2005年元月24日上午，从新闻媒体获悉市二院抢救7名煤气中毒患者后，我所高度重视,职业卫生监督科卫生监督员立即对此展开了调查，现将结果报告如下：

一、事件经过

　　2005年元月21日上午，11名装料工在给合肥燃气集团有限公司脱硫工段装料时，有7名装料女工出现头晕,恶心、呕吐、咳嗽等症状，其中4人症状较重。被120送往合肥市第二人民医院急诊科救治,医院立即给予吸氧,通风、输液、降压等治疗。之后分别被转至该院住院部相应科室进行治疗。23日，由于救治及时,该7名女工症状明显好转后出院，目前尚未出现有任何后遗症状。

二、原因调查

　　此次煤气中毒事件是由于在操作过程中残留煤气自然散逸而导致产生的。事发现场为脱硫工段脱硫箱顶部。此工段是使用脱硫剂将煤气中的硫元素去除,该公司采用干式脱硫，所用脱硫剂主要成分为氧化铁,其与煤气中的H2S发生置换反应，产生的硫被脱硫剂所吸附。反应釜一年需进行一次清理，更换新料。在此次清料,换料过程中，将脱硫槽的顶盖打开后,进行更换新料，此时少量未置换完全的煤气（主要成分为CO、H2S、CH4 等）散逸出来；同时，在清理置换产物过程中，吸附于脱硫剂上的置换产物硫与空气接触，在一定的条件下（一定的温度、气压），反应释放出大量的硫化物等气体。致使装料工人出现乏力、头晕、恶心、呕吐、咳嗽等症状。针对此次事件，目前该公司已采用往脱硫箱灌水方法预防煤气散逸。

三、处理措施

　　我所根据现场调查情况，及时予以分析，并向该公司提出了如下意见 :

　　1、再次深入分析事故发生的原因。因在置换过程中，化学反应物较多，发生的化学反应复杂，需进一步分析。

　　2、公司需与置换剂生产厂家联系，具体了解脱硫剂的其他成分、在置换过程中可能产生的化学反应及针对性的防护措施。

　　3、对公司采取的灌水措施，要进一步制定严格的操作规程，确保今后不再发生此类事故。

　　4、严格规范操作规程，加强操作工人的个人防护。

　　5、制定预案，防止一切工作中可能发生的意外事件。